Omschrijving

Reeds honderden jaren is bekend dat gekwetste soldaten, van wie de wonden bedekt waren met vliegenlarven (myiasis), minder gemakkelijk infecties ontwikkelden of stierven van sepsis of gangreen. In 1829 beweerde baron Larrey, legerarts van Napoleon, dat deze insecten de heling van wonden versnellen door het elimineren en verteren van necrotisch weefsel, zonder het gezonde, levende weefsel te verstoren. Chernin citeert in 1986 in een review getiteld ‘Surgical maggots’ Joseph Jones, een medisch officier tijdens de Amerikaanse burgeroorlog: "I have frequently seen neglected wounds, filled with maggots… As far as my experience extends, these worms only destroy dead tissues, and do not injure specifically the well parts."
De eerste therapeutische toepassing wordt aan een medisch officier tijdens de Amerikaanse burgeroorlog toegeschreven. Hij beweerde: "Maggots in a single day would clean a wound much better than any agents we had at our command… I am sure I saved many lives by their use." Na gelijkaardige ervaringen tijdens de 1ste wereldoorlog gaat een orthopedisch chirurg, met succes larven gebruiken bij ernstige gevallen van osteomyelitis, waarbij alle andere therapieën faalden. Naar aanleiding van de behaalde successen werd in de jaren ’30 in de Verenigde Staten het klinisch gebruik van vliegenlarven, meer bepaald de larven van de vlieg ‘Lucilia sericata’, in de wondzorg meer algemeen.
Door de opkomst van de antibiotica rond de jaren ’40, verdween deze behandelingswijze op de achtergrond. Mede hierdoor, maar vooral door het toenemend probleem van antibioticaresistentie zoals Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), is er vandaag opnieuw een toegenomen interesse voor de larventherapie. Gezien door het gebruik van larven een chirurgisch debridement soms kan vermeden worden, is de term ‘biosurgery’ in omgang gekomen.

Eigenschappen

In sommige situaties is wondheling niet meer mogelijk omwille van een ontoereikende vasculaire conditie. Het gebruik van larven beperkt zich dan tot het "opruimen" van dood of geïnfecteerd weefsel, zonder de risico’s verbonden aan een chirurgische ingreep.
Wanneer de bloedcirculatie wel adequaat is, heeft larventherapie de meeste kans op succes. De larven zullen efficiënt het dode en necrotisch weefsel verwijderen, door het vloeibaar te maken, op te nemen en te verteren zonder het levend weefsel te beschadigen. Zo bekomt men een mooie rode wondbodem die nadien verder kan genezen. 
Bij ernstig geïnfecteerde wonden heeft men duidelijke evidentie van anti-microbiële activiteit. Drie mechanismen liggen hier mogelijk aan de basis (opnemen van bacteriën, productie van anti-bacteriële agentia en pH stijging, hetgeen de groei van bepaalde bacteriën afremt). 
Daarnaast secreteren de larven een aantal andere stoffen die gunstig zijn voor de heling van chronische wonden (allantoïn (een stikstof bevattende organische stof die in planten en in de urine van zoogdieren wordt gevonden) en urea, ammonia, calcium carbonate). 
Om deze reden gebruiken sommigen de larven tot praktisch volledige heling van de wonde.
Ook het voortdurend bewegen van de larven op de wondbodem heeft een positief effect. Enerzijds verhoogt daardoor de productie van sereus exsudaat, waardoor een soort van continue spoeling wordt veroorzaakt, anderzijds stimuleert dit de activiteit van de macrofagen in de wonde, hetgeen de heling bevordert.

Toepassing

Indien men een optimaal resultaat wilt bekomen moeten de larven binnen de 8 uren na levering gebruikt worden. Indien dit niet mogelijk is mogen de larven in de geïsoleerde box tot ’s anderendaags bewaard worden, liefst in een donkere koele (8-10 °C) plaats. Indien je ze niet kan gebruiken de volgende dag worden ze minder vitaal en werken ze niet efficiënt.
Het is aan te raden een verband te gebruiken dat de larven in het gebied van de wonde houdt. Rondom de wonde wordt een buffer aangebracht van 1 tot 2cm breed, bij voorkeur met hydrogel of hydrocolloïd. Daarna brengt men de larven rechtstreeks op de wonde aan, ongeveer 10 per cm2. 
Over de larven wordt een steriel nylon netje aangebracht dat rondom gefixeerd wordt met kleefpleister. Op dit netje wordt een kompres aangebracht doordrenkt met NaCl 0,9% om het milieu voldoende vochtig te houden en uitdroging van de nog zeer jonge larven te voorkomen. Het geheel wordt met een dun verband luchtig gefixeerd. Enkel het kompres wordt dagelijks ververst en zo nodig meerdere keren per dag opnieuw bevochtigd. 
Dank zij de eerder aangebrachte buffer kunnen de larven niet uit de wonde naar de omringende huid migreren.
Op deze manier blijven de larven 3 tot 4 dagen op de wonde, de tijd nodig om te groeien tot een lengte van ongeveer 1 cm. Daarna worden ze verwijderd door eenvoudige spoeling met zoutoplossing. De larven worden nadien samen met het gebruikte verbandmateriaal verbrand.
De behandeling gebeurt meestal ambulant; de patiënt biedt zich enkel aan in het ziekenhuis voor de applicatie en het verwijderen van de larven. Het aantal applicaties is afhankelijk van de toestand van de wonde. Meestal gaat het om een behandeling van 1 tot 3 à 4 weken.

Indicaties

Alle wonden met dood weefsel, necrose, fibrine of andere verontreiniging, geïnfecteerde wonden, veneuze ulcera, drukletsels en brandwonden, kunnen in principe behandeld worden met larven.

Contra-indicaties

Er zijn geen belangrijke neveneffecten van larventherapie bekend. Toch wordt het veiliger geacht larven niet aan te wenden bij patiënten met stollingsproblemen of op wonden in de buurt van belangrijke slagaders of inwendige organen.
Normaliter wordt geen pijn ervaren bij deze behandeling. De meeste patiënten vermelden zelfs een verlichting van de pijn na larvenapplicatie. Slechts zelden klagen patiënten van een toename van de pijn; dit lijkt het meest voor te komen bij bestaande ischemie. Adequate pijnstilling is dan noodzakelijk.
Allergie op vreemde eiwitten van de larven is nog nooit beschreven.

Complicaties

Het grootste ongemak die sommige patiënten kunnen ervaren is een tintelend gevoel, maar dit kan vermeden worden indien de applicatie goed is uitgevoerd.
Het aanbrengen van veel larven in een eerder zuivere wonde kan een bloeding veroorzaken tgv het proteolytisch enzym dat het sterk gevasculariseerd granulatieweefsel aantast.

Aandachtspunten

Larventherapie vormt een relatief snelle en veilige manier om wonden te debrideren, zodat meer agressieve chirurgie kan worden vermeden. Gezien de anti-microbiële werking en het groeiend probleem van antibioticaresistentie zullen ze in de toekomst vermoedelijk weer meer gebruikt worden.
Hoewel het gebruik van vliegenlarven in de wondzorg voor sommigen misschien ethisch onaanvaardbaar kan lijken, is er vanuit de patiëntenpopulatie veel minder weerstand dan men zou verwachten. Meestal is het voornamelijk de medische en verpleegkundige staf die terughoudend is voor deze vorm van behandeling.
De wetgeving omtrent de Europese CE-regelgeving (juni 1993) betreffende de medische hulpmiddelen bepaalt in zijn richtlijnen wat medische hulpmiddelen zijn. Eveneens wordt vastgesteld op welke medische hulpmiddelen deze richtlijnen niet van toepassing zijn. 
Artikel 1-5 (g) zegt dat de richtlijn niet van toepassing is op transplantaten of weefsels of cellen van dierlijke oorsprong, tenzij een hulpmiddel is vervaardigd met gebruikmaking van dierlijk weefsel dat niet-levensvatbaar is gemaakt dan wel van niet levensvatbare producten die zijn afgeleid van dierlijk weefsel.
Larven zijn uiteraard van dierlijke oorsprong en vormen weliswaar een conglomeraat van cellen en zijn zelfs macroscopisch als levend te aanschouwen!
Deze hulpmiddelen vallen onder de 'transplantaat wetgeving' en hebben geen CE-markering. 
Na wat zoek- en vraagwerk (aan apothekersbiologen van diverse ziekenhuizen en weefselbankcentra, advocaten) blijkt dat weinig mensen mij een duidelijk antwoord kunnen geven omtrent deze transplantaat-wetgeving. De wet op zichzelf geeft ook hieromtrent,met name gebruik maken van dierlijke cellen, geen duidelijkheid. 

De wet van 13 juni 1986: "Wet betreffende het wegnemen en transplanteren van organen" bepaalt in zijn algemene bepalingen, Artikel 1. §1. dat deze wet van toepassing is op de wegneming van organen of weefsels van het lichaam van een persoon, "donor" genoemd, met het oog op het voor therapeutische doeleinden transplanteren van die organen of weefsels op het lichaam van een ander persoon, "receptor" genoemd.
Er wordt in deze bepaling niet over weefsels gesproken die van dierlijke oorsprong zijn, niettegenstaande volgens de bepaling van de ‘medische hulpmiddelen’ (cfr. supra) men in Artikel 1-5(g) vermeldt dat weefsels van dierlijke oorsprong behoren tot de ‘transplantaat wetgeving’.
In de scriptie van Ingrid Boone (assistent R.U. Gent): "Het wegnemen en transplanteren van organen volgens het Belgisch recht", 1996, 91-133, worden volgende bemerkingen gegeven:

• … thans zijn geneesheren in staat het leven van een patiënt te redden of ten minste zijn fysieke toestand te verbeteren door het transplanteren van tal van menselijke organen en weefsels.
• … het zou echter verkeerd zijn te denken dat transplantatie enkel een zaak is voor medici. Men beschikt heden ten dage over mogelijkheden waarvan men enkele decennia geleden geen vermoeden had.
• … hevige discussie in de V.S. omtrent het gebruik van varkensorganen met het oog op transplanteren in mensen.
• … de wet bepaalt nergens wat precies onder "het transplanteren van organen" moet worden verstaan. Men zou de orgaantransplantatie kunnen omschrijven als de medische ingreep waarbij organen of weefsels weggenomen worden van een menselijke lichaam om deze over te brengen naar het lichaam van een levend persoon… met het oog om iemands fysieke toestand te verbeteren.
• … wetenschapslui onderzoeken ook de mogelijkheden van xenotransplantatie. Dit is de transplantatie van dierorganen op mens.

Besluit

Nergens is er in de ‘transplantaatwetgeving’ van 13 juni 1986 iets te vinden omtrent het gebruik van weefsel van dierlijke oorsprong. De ‘transplantaatwetgeving’ spreekt enkel over organen en weefsel van menselijke oorsprong. Nochtans zou volgens de wetgeving omtrent ‘medische hulpmiddelen’ dit onder de ‘transplantaatwetgeving’ moeten resulteren!
Het aanwenden van xenotherapie wordt enkel in de scriptie van I. Boone als bijzonderheid vermeld.
De vraag kan gesteld worden of in België het gebruik van larven in de wondzorg juridisch kan. Welke bescherming heeft de patiënt en de therapeut indien de wet geen duidelijkheid geeft. Ten minste ik heb hieromtrent geen duidelijk antwoord gevonden.